【好文分享】一起因支气管镜管腔破损而导致的多耐铜绿（MDR-PA）和多耐肺克（CR-KP）的感染暴发

温馨提示：原文很长，基于微信阅读习惯，此版本使用重点摘译的方法，需原文的读者，可自行下载英文原文。笔者之所以会选择此文分享，是因为从英国感控专家Martin Kiernan教授的多耐防控课件中得到启示，在此，向Martin Kiernan教授表示感谢。

摘要  

目的

在医疗重症监护病房(MICU)的一组病人中发现多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)和多重耐药肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)，促使对一起多重耐药菌暴露进行流行病学调查。

方法

对MICU病人的临床和微生物学资料进行回顾性分析，对MICU支气管镜进行采样培养和可视内镜检查，并对支气管镜的处理程序进行回顾性分析。使用脉冲场凝胶电泳(PFGE)，然后进行全基因组测序，发现支气管镜和临床分离出来的多重耐药菌与病人群体分离的多重耐药菌在流行病学上具有相关性。

结果

33例病人中，23例(69.7%)暴露于常规使用的支气管镜下(B1)。从支气管镜腔内找到多重耐药铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，可视内镜检查显示支气管镜腔内缺损。分子检测显示，病例病人与支气管镜B1分离株之间存在遗传相关性，为细菌水平传播提供了有力证据。从19例病人分离出来的多重耐药菌证实与支气管镜B1暴露有关，19例病人中有10例属于多重耐药铜绿假单胞菌感染暴发。

结论

对支气管镜进行微生物培养，并对其培养数据进行监测，这对于及早发现这次感染暴发来说非常重要，全基因组测序对结果的确认具有重要意义。用可视内镜对支气管镜管腔进行可视化检查以确认完整性应该是对内镜及其附件检查的一项重要程序。

美国医院每年要进行数百万次内镜手术。在过去的十年里，有报道指出内窥镜是传染病暴发和假暴发的一个来源。最近，越来越多的美国医院报道了与内镜有关的多重耐药微生物群。

在2014年11月,一群病人接受支气管检查后，采样培养出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CR-KP)和耐庆大霉素的多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)，此发现发生于匹兹堡大学医学中心Presbyterian医院重症监护室(UPMC-P),这是一家拥有757张病床的教学医院。这些病人在此之前均无分离出CR-KP或MDR-PA的病史。感染预防部门在保证病人安全的前提下进行了流行病学调查，以确定感染源。

方法

在2014年11月的流行病学调查中，从一位最近没有接受过医疗保健的MICU病人的支气管肺泡灌洗(BAL)标本中分离出CR-KP和MDR-PA。这一发现出乎意料。在接下来的3周内，另外9名MICU病人在支气管镜检查期间或之后的临床培养物生长出CR-KP和/或MDR-PA，引发了流行病学调查。鉴定了整个病房范围的CR-KP分离株，并对其潜在的共性进行了研究。根据病人护理区分析，在有32个床位的MICU中，新发现的21例病例中，有17例(81%)被确认为新发的CR-KP感染病例，并且从部分病例中分离出了MDR-PA。

在2014年7月至2014年12月期间，回顾性地分析得到病例临床培养阳性对应为（1）厄他培南耐药的CRKP;(2) MDRPA对庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、美罗培南、阿兹曲安、头孢吡肟不敏感，对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感;或者(3)同时有两种耐药微生物。用最小抑菌浓度(MIC)和/或圆盘扩散法分析所有分离株的抗生素敏感性。这些结果是用临床和实验室标准(CLSI)标准进行解释。

2014年10月至11月为该菌群的高峰期，共发现25例独特病例，其中19例(76%)暴露于同一支气管镜下(对此支气管命名为B1；奥林巴斯BF-160支气管镜，奥林巴斯，东京，日本)。这一发现促使人们开始研究B1暴露与菌群的潜在关联。所有9支在MICU循环使用的支气管镜立即停止使用，按照以前发表的方法进行培养，并进行可视内镜检查以检查内腔完整性，并确定结构缺陷和/或生物材料的沉积。在9支支气管镜检查中，8支细菌培养呈阴性，现已恢复使用。支气管镜B1细菌培养均显示CR-KP和MDR-PA阳性。感染预防人员对支气管镜使用后处理进行了评估，包括手工清洗、酶预处理和自动化高水平消毒，以确保符合当前指南。支气管镜检查技术及支气管镜预清洗未发现有违背操作指南的作法。回顾了高水平消毒(HLD)记录，没有发现任何问题。

临床数据

回顾病例病人的电子病历，以评估临床结果和流行病学。病人按流行病学分为“暴发”、“可能暴发”或“假暴发”。对支气管镜B1暴露1天后从临床培养中分离出菌株的病人进行“暴发”分类(表1)。对B1暴露期间从培养中分离出来的病人进行“假暴发”分类，在后续的微生物培养中没有发现这些病人有与暴发相关的分离株。对B1暴露后10天内死亡的病人进行了“可能暴发”分类，因无法评估临床培养物中分离株的后续恢复情况和流行病学分类。与基因无关的MDR-PA或CR-KP分离株被认为是不可能属于b1相关簇的分离株。

结果

流行病学

在2014年7月至12月微生物培养阳性的病人有33例，CR-KP和/或MDR-PA阳性，样本主要来自呼吸道，对这些数据进行鉴定并绘制了时间轴图。在这33例病人中，有23例(69.7%)暴露于支气管镜B1。在这23例病人中，19例(82.6%)的MDR-PA培养阳性，11例(47.8%)的CR-KP培养阳性。停用B1后，新发现CR-KP或MDR-PA的病人数量减少。

MDR-PA流行病学

病人1在支管镜B1暴露之前即临床微生物培养MDR-PA 阳性，被确认为是一个潜在的传播源。支气管镜B1被用于病人1的手术后3天，支气管镜B1被用于病人4的手术，病人4术后第二天即显示MDR-PA阳性。随后，18位使用过支气管镜B1的病人均被培养出MDR-PA阳性。

CR-KP 流行病学

病人5和病人15被假定为是对支气管镜B1造成CR-KP污染的指示病例（传染源）。在使用支气管镜B1前100天，病人1微生物培养显示CR-KP阳性，在使用支气管镜B1前7小时，病人15微生物培养显示CR-KP阳性。在病人18使用支气管镜B1前11天，病人5和病人15均有使用支气管镜B1，病人18是第一例在使用支气管镜B1后当天微生物培养CR-KP阳性的病人。随后，9例使用过支气管镜B1的病人均CR-KP阳性。

可视内镜检查和支气管镜微生物培养

可视内镜检查显示支气管镜B1的管腔存在物理缺陷，并含有蛋白质碎片。2014年12月对支气管镜B1进行微生物培养，鉴定出3株CR-KP和1株MDR-PA分离株。

讨论

我们描述了单支支气管镜被2种不同的多重耐药病原体污染，以及至少涉及19名患者的一次暴发和假暴发。我们假定被污染的支气镜在病人之间的水平传播是造成感染暴发和可疑感染暴发的根本原因。我们假设，假暴发是由于病人样本在从支气管镜取出时受到污染而发生的，曾经有文献报导过这样的情况。然而，我们不能排除短暂的定植。虽然假暴发不被认为是真正的感染，但由于接受了不必要的抗菌治疗或其他治疗，它们仍然可能导致患者的不良结果。

我们的调查显示2例假定的CR-KP指示病例(病人5和病人15)。病人15的感染与随后B1相关的CR-KP感染在时间上的接近性表明该患者是可能的指示病例。然而，从病人5 (CR-KP102)和B1 (CR-KP112)获得的CR-KP分离物之间21个SNP差异并不排除患者5是指标病例的可能性。

 

在检测到支气管镜B1的微生物污染后，UPMC医院采用含酶清洗液对支气管镜进行床边预清洗，目的是降低腔内生物膜形成的可能性。最近，支气管镜存储设备被重新配置，重新配置后，支气管镜的柔软部分就可以垂直悬挂而不会缠绕。此外，定期对内镜进行采样培养。对内镜进行监测培养是一种被提议的检测污染的策略，虽然这种做法目前不属于美国指南的一部分，但它是未来的中心。然而，微生物培养的最佳频率和监测内镜培养检测污染的灵敏度是未知的。此外，这些措施不足以及时发现与设备相关的疫情。

本病例中所涉及的支气管镜型号在许多医院中都是常用的，我们所描述的疫情涉及我们医院众多Olympus BF-160支气管镜之一。可视内镜检查发现管腔缺陷，尽管符合制造商推荐的再处理程序，但支气管镜B1中积累的蛋白碎屑可能有助于生物膜的建立，并随后被MDR-PA和CR-KP污染。其他几份已发表的报告指出，有缺陷的支气管镜是导致多种微生物污染的原因，而多种微生物污染与疾病暴发和假暴发有关。我们的报告，连同其他将细菌污染与有缺陷的设备联系起来的报告，都支持这样的观点，即支气管镜的日常维护应包括可视腔内检查。美国食品药品监督管理局(FDA)对新上市的医疗设备进行密切审查，也有必要确定可能导致持续微生物污染的设备缺陷。

我们报告的暴发和假暴发在很大程度上引起了从业人员的注意，因为它涉及到多重耐药菌。医院感染预防部门应考虑对所有内镜进行专门监测。检出有微生物污染的样本应引发对内镜使用的调查，并对接受过受污染的内镜检查的患者进行分离菌的回顾性审查，以减轻内镜相关感染暴发的持续时间。此外，应审查内镜获得的标本的流行病学，以发现涉及易感和经常遇到的微生物的暴发或假暴发，这些微生物可能长时间未被发现，甚至完全逃避强有力的感染控制措施。

总之，我们报告了一次MDR-PA和CR-KP的暴发和假暴发，它们与有物理缺陷的支气管镜的污染密切相关，并且我们提供了基因组数据来支持我们的流行病学调查。除了坚持内镜再处理指南外，医院流行病学规划还应优先考虑内镜设备的定期彻底维护，并强调对内镜的培养数据进行仔细检查，这是加快内镜相关疾病暴发认识的重要干预措施。