一起多耐鲍曼不动杆菌感染暴发事件引发的对床单元卫生的思考

近日，日本鹿儿岛大学附属医院的ICU发生了多耐鲍曼不动杆菌感染暴发，不仅引起了医疗界的关注，同时也引起社会的广泛关注。医院在调查暴发事件后提出：床垫很可能是多耐鲍曼不动杆菌的源头。以下文中，我们一起来看看2008年发表在Journal of Hospital Infection上的《The contribution of beds to healthcare-associated infection: the importance of adequate decontamination》，中文暂且翻译为《床单元污染与医疗相关感染的关系：床单元的正确清洁与消毒非常重要》。

在阅读此文时要注意以下几点：

1、此文发表于10年前，所以有些内容可能跟不上目前的形势，但其对床垫与枕头的关注，应该说，确实值得我们学习。

2、文后一再强调对床垫与枕头等进行热力消毒是最优选择，但就我国目前的实际情况，很难做到，那该用什么适合国情的办法？

3、文中一直强调防水，这确实很有道理，但文中没有提到床垫与枕头一体成型的密闭结构的强大优点，确实有点小遗憾。

4、文中提到了病床配备防火毛毯，这一点，你会有什么看法（此点与感控无关）？

5、文中特别提到了气垫床比其它减压床更易被污染，那么，我们现在对气垫床的清洁与消毒的方法可靠吗？

6、文中提到枕头应该可以耐受71℃3分钟以及65℃10分钟的消毒，这个消毒的A0值远低于现在的要求A0值600。

7、文中提到整理床铺时会使病菌经空气传播，那么，我们现在在做床铺整理时有无标准与流程控制这种空气污染？

8、我们是否有定期检查床垫与枕头内部？如污染明显，我们有无相应的措施？

注 此文引用的文献较多，如需此文所引用的文献的原文，请联系伽玛公司市场部。所引用的文献多达62篇，读者可在本文文末下载此文的PDF英文原文。此文中表格较长，因版面原因，中文版没对表格进行翻译，有需要的读者，可下载本文的PDF英文原文进行查阅。因翻译水平有限，若翻译有错，请指正，谢谢！伽玛市场部邮箱：dx@gamahealthcare.com , c.fang@gamahealthcare.com

床单元污染与医疗相关感染的关系：

床单元的正确清洁与消毒非常重要

摘 要  

医院所使用的床由不同的部件组成，如果对这些组成部件的清洁与消毒不到位，病人将有可能被置于感染风险之中。在此文中，提及许多关于多重耐药菌的感染暴发与相关实验调查，如MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌以及其他病原菌。通常只有在感染暴发后才会对床沿进行采样，而像床垫与枕头这种直接与病人直接接触的非常适合藏污纳垢的部分却往往被忽略检查了。因未能对这些床的组成部分进行恰当的清洁与消毒，增加了病人交叉感染的风险。但在工作报告以及相关文件中，床单元相关的清洁与消毒的详细情况总是缺失。我们需要有清晰的指南指导如何对这些床单元的组成部件进行正确的清洁与消毒。当有感染暴发时，需对床垫和枕头进行调查并且评估其清洁与消毒的状况，这是感染暴发的控制的重要组成部分。

前言 

经常能在医院的环境表面采样分离出微生物，但往往无法确认这些分离出来的微生物就是导致感染传播的致病微生物。环境清洁与手卫生可最大限度的减少环境的污染。很多调查表明，即使对环境的清洁与消毒做得很到位，感染暴发的控制依然不理想，暴发并没得到及时的控制。在环境中，因床垫和枕头与病人直接接触，所以其导致感染的风险要比离病人较远的墙、灯、地板等要高得多。大部分感染暴发在调查时关注的是MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌和铜绿假单胞菌等。关于床的污染的实验相对较少，并且在感染的调查报告中也很少被提及。床的主要部件中的床栏和床垫容易通过直接接触而被污染，主要的污染物为病人的皮屑、体液如尿液和粪便，被污染后的床也就成为感染之源。

在对床污染与感染关系的科学研究中，因方法学的差异和缺乏统一的标准，使我们在对结果解读时遇到困难。到底是局部感染的流行还是大面积的持续的感染暴发，是否有进行标准预防，这些信息，通常是缺失的。在研究中常常被忽略的几点有：清洁方法、用传统浸泡抹布还是用一次性抹布、消毒剂的浓度、消毒后到采样之间的时间、消毒之后的干燥和冲洗、床垫与枕头以及床栏的物理特性、是否有加入抑菌材料如铜和银、实验室的方法等。

在此综述中，我们调查的结果是床的清洁与消毒是感染控制重要措施。

定义

医院所使用的床，见图1，由床栏、床垫、枕头和床单等组成。床栏包括液压或电动结构、高度调节把手和其它附件如床沿。床栏和附件通常由金属或不锈钢等材料制成。较新型的床会有网孔，这种结构利于空气在床垫与床架间流动，不会堆积潮湿。当然，那种一整块底板结构的床依然在使用中。

床垫的主体通常选用海棉，外罩则通常选用合成材料如聚氨酯、乙烯树酯、聚乙烯和聚酯等。外罩必须可以防止液体渗透且透气。许多床垫外罩加入了抗菌材料使其有抑制病菌繁殖的效果。对于这种含有抑菌材料的新型床垫外罩，要正确评估其抑菌效果，难度很大。近年来，有些新产品中加入了银，其目的是抑制细菌繁殖。

有时会在床垫的外面加一个额外的外罩提供多一层保护。有时也会在床垫上加一个减压床垫。这些减压床垫通过管道与外部泵气系统连接，通过泵气系统给减压床垫充气。这些减压床垫通常也是拥有阻水的外表面的产品，或者可直接清洗。其它的一些减压床垫如悬浮床垫也应该拥有易清洁的特性，按厂家推荐的清洁方法进行清洁。

枕头的结构通常是内部是海棉、外罩通常是聚氯乙烯、塑料、乙烯树酯和聚酯等这些不透水的材料。也可以在枕头外罩中加入抗抑菌材料。外罩接口的缝合方式可以是针线缝合或焊接缝合。使用时，枕头外面套上可清洗的外套。

床上用品还包括被褥、毛毯和床上的一些垫罩等，这些物品的内容物通常是棉花或人工合成的纤维。被子通常内容物为纤维并且外罩可水洗可防水。

为了安全起见，防火毛毯通常由尼龙制成，并置于床垫下面，以给病人在火灾时逃生应急使用。这些防火毛毯被绳子固定于床上以备应急使用。

研究与实验

感染的传播方式主要是通过接触在环境与病人间进行，特别是通过手的接触，当然，也会通过空气传播。如果伤口和尿道定植了MRSA，环境也会被污染，同时，身体的多个部位也会被定植。[9,10] 。本文列出的一些研究，其研究质量与研究方法各异，我们可以尝试从这些研究中找出一些问题。表1中列出来的研究与床污染通过空气传播相关[11-17]。表2中列出的研究是感染暴发与干预措施相关的研究[9，10，18-28]。

在一个隔离单间进行实验中，从床垫、床栏以及空气中检出MRSA，并且检出的菌株与病人感染的菌株相似，这提示MRSA可通过接触传播和空气传播[13]。在英国的一个囊性纤维化病房里发生了感染暴发，结果在空气、床上用品、枕头和其它地方均检出铜绿假单胞菌。[15]

已经证实了床铺整理与微生物的空气传播相关[11,14,17]。在一个研究空气传播的实验中，在空气样本和毛毯中检出化脓性葡萄球菌，并且在实验病房和对照病房都有检出[17]。在其它关于床铺整理的研究中，研究对象的菌株有MRSA和芽孢杆菌。在进行床铺整理后，采样发现这两种菌均有所增长。但床铺整理后30分钟，空气采样发现其菌落计数降到床铺整理前的水平[11，14]。这些研究表明，空气传播在交叉感染中起着重要的作用。

因此，预防措施对于最大程度的降低病菌传播起着很大的作用，如对定植和感染病人进行物理屏障的隔离、卫生以及对外科切口部位进行无菌操作以减少经空气传播的风险。利用人工通风系统可能可以进一步降低感染风险。有一些独立研究表明，融合了抗抑菌材料的床垫和枕头可减少细菌污染。与不锈钢相比，在实验室接种MRSA后，铜显示出其对MRSA的抗菌作用[29]。

我们需要更多的在空气传播和接触传播的研究来了解微生物的传播模式，还需要研究为何现有的整理床铺的工作模式无法最小化微生物经空气传播。

与床污染相关的暴发

在多起暴发和疫情的环境采样中，对非直接接触病人的床栏和其它位置进行采样而没对与病人直接接触的床垫和枕头进行采样，因此而在调查中错过了一些重要信息，像床垫与枕头这些微生物的藏身之所，被忽略了并且导致感染没得到及时的控制，参阅表3[30-46]。

床垫的污染

在多个研究和多起感染暴发的调查中发现，床垫总是被各种微生物所污染[13，24，32，33，35-44，46]。在使用过程中，床垫会产生裂痕、被锐器（如注射器）刺破。有破损的床垫以及潮湿的床垫会在感染暴发中被污染，也可能是导致感染暴发的污染源[33，37-42]。一个审查发现很多床垫不具有防水防渗透功能，这些床垫需被更换[47]。在发生感染暴发时对床垫表面进行病原菌的筛查，这并不能说明床垫的实际污染状况，特别是在床垫有破损的情况下。对床垫表面进行清洁、消毒或干燥，可以去除微生物，但是潮湿的床垫内部的海棉依然是微生物的存活的港湾。当病人睡在床垫上或床垫受到外来压力时，微生物即可渗出来[40,41]。

枕头

虽然枕头与污染有关，但令人惊讶的是，很少有报道枕头这种与病人直接接触的情况[12，18，20，30，34，36]。在一个调查中发现，在一个烧伤病房里，微生物可以从枕头的缝口位置与标签位置进入枕头内部[18]。曾有报道有些内部填充物是羽毛的枕头，因被鲍曼不动杆菌污染而引发感染[30]。在一个研究中发现与枕头相关的过敏，从枕头检出多种真菌，检出的最主要的真菌是烟曲霉菌。从人造纤维的枕头找到的微生物要比从羽毛枕头里找到的微生物要多得多[20]。这提示，表面更为致密的羽毛枕头更能减少污染。

床架与床栏

在多个研究和感染暴发中除了对常规物表进行采样，同时也对床架和床栏进行了表面采样[9,10,21,22,23,25-28,31,32,35-37,45,46]。在这些采样中，床栏的采样是更受关注的，正如美国HICPAC的指南中概述中所说，大家都认为床栏很容易反映床的污染状况[48]。大小便失禁的病人总会在不经意间污染床栏而造成感染的风险[27] 。在一个实验研究中，用荧光标记物对床栏进行标记后检查清洁后的情况发现清洁工对床栏的清洁不到位[49]。VRE可在床栏存活24小时[27]。另一调查发现，使用酚消毒剂消毒后，VRE只能存活很短的时间。这提示，应该对床架和床栏实施正确的、足够频次的清洁与消毒。

防火毛毯

暂时没有关于防火毛毯被污染的报道。但防火毛毯有被床垫和床所污染的潜在风险。在不同的病人间使用防火毛毯，需对防火毛毯进行清洗。

床上织物

床上织物与污染相关的报道也有不少[9，10，13-15，17，34，40]。有报道已清洁的织物和放置织物的储物架被金黄色葡萄球菌和MRSA所污染，这提示我们要认真对待织物的清洁、存储以及运输[50]。

防火毛毯

暂时没有关于防火毛毯被污染的报道。但防火毛毯有被床垫和床所污染的潜在风险。在不同的病人间使用防火毛毯，需对防火毛毯进行清洗。

风险评估，

指南以及清洁

床的不同的部件如床垫、枕头、床架等有着不同的风险系数，这取决于病人的类型，如是普通病人，还是感染高风险的病人，是在感染暴发期间或者是疫情期间，不同的情况有不同的风险。常规来说，床垫与枕头的风险要高于床架，因为病人是直接接触床垫和枕头。当病人发生大小便失禁时，污染的风险将大大提高，尿液和粪便将进入床垫，特别是那些已有破损的床垫，被污染的风险就更高了。如果是被MRSA、VRE以及不易清洁以及消毒剂清除的微生物所污染，其导致感染的风险就更高了[51]。相反，床架与床栏则比较容易通过日常清洁工作而被较好的清洁，主要是因为床架与床栏主要由较光滑的材料做成，如金属、不锈钢之类的材料，而恰好相反，床垫外罩与枕头则通常由不易清洁的材料做成。

很多时候，工作人员并不清楚床的污染会带来感染的风险，清洁与消毒工作做得不到位，如使用浓度不正确的消毒剂，没有完全清洁与消毒床[28]，这些事情常有发生。在进行清洁工作的人员中，包括护士、护工、清洁工。在对床进行清洁时，对各个部件的清洁，往往缺乏详细的说明，对于清洁人员来说，也缺乏明确的责任分工。

指 南 

关于清洁床的指南已被写入感染控制的教科书和护理以及医学相关文献，并且已出版[1,2,4,39-42,52-54]。HICPAC指南就感染的环境防控章节也提到床的清洁，而美国CDC的指南也对传染病防控中环境清洁进行了强调，如提到了床栏和其它物体表面，但忽略了床垫和枕头[53，55]。然而， 一些政府的相关的卫生管理机构如英国的医疗器械管理局，爱尔兰的医疗管理委员会，在发生感染暴发和发生不良事件时，都对床的污染提出了警告和给出相应的建议[55-57]。

对床进行清洁与消毒

英国医疗器械管理局提出建议需对床、床垫和枕头进行充分的清洁与消毒[56]。最理想的做法是对床的所有部件进行热力消毒，这种做法在北欧的国家是一种标准的操作，但在病人量多的国家和医院拥挤的国家，这种操作不是标准操作，很难实行。另一种方法是用过氧化氢熏蒸，但这非常耗时（5个小时或以上）并且这种方法的常规使用还没得到验证[23]。一次性床垫罩表面光滑，容易使病人滑动。因此，在大多数情况下，要使用简单的清洁与消毒方式。

用肥皂和水清洗去除大部分微生物是一种可行的方法[1]。消毒剂在去除微生物方面效果更优[1]。然而，对于常规使用消毒剂进行表面消毒是有争议的，因为可能会导致细菌对消毒剂的选择性压力，也就是说可能会导致细菌对消毒剂产生抵抗[1,58]。然而不管怎么说，当发生感染暴发或都发生某些传染病时，还是应该使用消毒剂对物体表面进行消毒处理，否则会有病原菌传播的风险。

床架、床垫和枕头的清洁与消毒

床架和床垫可以用热水和一次性纸巾（布巾）浸润后进行清洁或用一次性干巾进行彻底干燥清洁[1，4，52]。虽然HICPAC在环境清洁规范中提到可以用含有清洁剂的一次性表面湿巾用于物表的清洁，但其有效性如何，尚未有明确答案[52,53]。

当使用一整块的床架底板的床时，在把床垫放上去之前，必须让床架底板彻底干燥，否则可能导致床垫的老化的加速，并且有可能使病菌的存活时间更长[3]。清洁完床之后，要贴上已清洁的标签，并注明清洁的时间。当床被运往清洁消毒的部门时，需用一次性或可清洗的外罩把床罩起来[2]。清洁完的不投入使用的床应该用罩罩住。

清洁的频率

以前一直没有关于床架清洁频次的统一的指南，但还是建议定期清洁或当床架被污染时及时清洁[1，2]。然而，现在建议对床，包括床架和床垫的进行清洁，频次要求为：不同病人使用时要清洁与消毒，如果病人住院时间长，则每周清洁与消毒一次[ 4,52,59]。

消毒剂

影响消毒剂消毒效果的因素主要有微生物的种类与负荷、有机物、材质、宿主以及操作人员。对于消毒床垫所用的消毒剂，推荐使用次氯酸盐，因为与酚类消毒剂和酒精类消毒剂相比，次氯酸盐对床垫的腐蚀性要相对小[1]。使用次氯酸盐消毒剂对床垫进行消毒后，要用清水擦洗残留在床垫上的次氯酸盐以减少腐蚀性[1]。酚类消毒剂用于床垫的消毒，通常是有效的[25]。季铵盐化合物也用于床垫的消毒，但在感染暴发的时候，可能值得考虑，特别是在清除VRE方面[26.28]。

消毒剂的浓度

如果需用消毒剂，可选用浓度为1000ppm含氯消毒剂或合适的酚类消毒剂[1]。如果要杀灭血源性传播的病毒，含氯消毒剂使用浓度为10000ppm，如果要杀灭床垫上的MRSA和VRE等，推荐使用浓度为1000ppm。在一个杀灭诺如病毒的实验中发现，先用清洁剂清洁然后用5000ppm的含氯消毒剂的方案效果最好，优于只用清洁剂或只用水或单用含氯消毒剂[60]。

消毒方法

消毒方法包括喷洒法、擦拭法、湿润物体表面然后再行擦干法。现在已不推荐湿润物体表面然后再行擦干法。有实验证明，用季铵盐复合物湿润物体表面之后进行擦干，这种方法对VRE的去除效果要优于直接把季铵盐复合物喷洒在物体表面上（不做擦拭）[1，26]。

在一个实验研究中发现，在用清洁抹布在物体表面进行清洁时，如果操作不恰当，就有可能使微生物从一个表面转移到另一个表面上，还有可能使微生物从物体表面转移到操作人员的手上[60]

测试床垫的抗渗透性

对床垫进行常规的检查以及及时更换破损的床垫，是一项非常重要的工作[52,56,57]。推荐的检查频率是每六个月检查一次，但实际上这个检查频率是不够的[19]。根据对病人的风险评估，如果无法做到每周检查一次床垫，那么也应该做到每月或者每季度对床垫进行检查。对床垫的检查主要包括以下几项：床垫的使用年限、磨损程度、是否用于高危病人如大小二便失禁的病人、是否有MRSA\VRE等多重耐药菌的流行暴发、要检查床垫的各个面以及床垫的外罩是否有破损、有无明显的污物，有无裂纹等，是否其抗渗透性被破坏了等[52]。如果床垫发生颜色的改变以及变得更黑，则意味着床垫可能已经出现问题，可能发生磨损或破损，有可能会导致血液体液渗透床垫内部而污染床垫，最终使床垫变成微生物的藏身之所，成为感染之源[56]。可以用这种方法来检测床垫是否发生渗漏。拉开床垫的拉链，并且在床垫里面相应的位置放一张纸，从床垫的外面倒适量的水，在检查床垫里面的纸会不会被湿润[52]。如果纸张被湿润了，那么证明这个床垫的抗渗透性有问题，床垫外罩需要更换。有时候床垫内部用肉眼看检查并没有看见什么污染物，但实际上床垫内部往往比较容易被污染，只要床垫的外罩发生破损并且怀疑有微生物污染的床垫的内部，那么就应该更换整个床垫。床垫在使用的过程中，可以通过调换方位的方式减少磨损[47]。

特殊的减压床垫和床

特殊的减压床垫和充气减压床（气垫床），主要用于行动不便以及压疮高风险的病人，除了一份报道，并没有太多的相关的科学研究报道减压床垫在污染方面与常规床垫的区别，可能是因为在进行微生物采样培养的时候，两者的结果没有太大的差异性[35]。在不同的病人间使用减压床垫时，需对减压床垫进行清洁和消毒。同一个病人使用减压床垫时，每周进行一次清洁和消毒[4]。厂家的说明书中必须指导如何对床垫进行清洁和消毒。对于充气减压床（气垫床），虽然厂家的说明书中也有相应的清洁消毒方法，并且清洁人员按照厂家提供方法进行清洁和消毒，但这种床垫依然比较容易发生细菌的污染[6]。无论如何，严格按照HICPAC指南和国家级别的指南以及厂家的操作指南进行床垫的清洁和消毒，确实非常重要。另外，要对市场上出现的新型的床和床垫进行定期的监测，避免其被微生物污染[53]。如果医院所用的床垫是向租赁公司租赁的，那么提供床垫的公司应该通知使用的医院，如果使用病床的病人是感染性疾病病人，那么在对床垫进行清洁与消毒时，要更加严格，要有额外的相应的措施。

枕 头 

枕头所使用的枕套，应该具有抗渗透性，并且适合清洗和消毒。进行常规清洁时，枕套可以用清洁剂和水进行清洗以及烘干。理想的枕套，应该可以耐受71℃3分钟以及65℃10分钟的消毒[1]。然而，枕头的消毒是非常困难的。应该遵守厂家所提供的清洗消毒的方法，但是在采购枕头前，我们也应该评估厂家所提供的清洗和消毒的方法是否可行，是否高效。需定期经常检查床垫和枕头，有破损时及时更换。另外，在某些感染暴发高风险的科室，如烧伤科病房，可以建议使用一次性的枕头[18]。

被 子 

目前很多医院的被子具有防水性能，被套可水洗[1]。不推荐给二便失禁的病人以及急性病医院。被子的清洁与消毒方法与床垫和枕头的清洁消毒方法是相似的。

床上织物

床上织物非常容易被定植的病人的皮屑所污染而导致感染的传播[14，50]。频繁的更换床单和床上织物等，不一定很有价值，因为进行床铺整理时，可能会增加气溶胶的扩散，而导致了病原菌的传播。但目前依然缺少频繁进行床铺整理导致的感染传播的证据[1，14]。床单和枕头等床上织物，每周至少更换两次，当床单和枕头被血液体液污染、有破损、潮湿和有可见污物时，应及时更换[1]。所有的床上用品，包括床单，被套，被子，枕头以及防火垫等，在病人出院或者死亡后，都必须更换。床上织物必须按照国家或者相应的法规进行清洗和消毒，并按要求做好存储[50,55,61,62]。用于床铺整理的小推车，必须进行清洁和消毒，并且和其他污染物分开存放。

床的附件

很少关于床的附件被污染的报道，主要是因为这些附件没有特别之处。虽然如此，还是应该把附件看做是床的一部分，要关注其污染及其导致感染的风险。这些床的附件如床架护、升降摇把手要像床体一样，要有合适的清洁与消毒方法对其进行清洁与消毒[1，2]。

对床进行微生物采样

在缺乏热力消毒和其它有效消毒手段的情况下，定期对床单元进行微生物采样可以了解是否有致病菌存在，是否有多重耐药菌，特别是在感染流行之时，要对感染高危科室如ICU、烧伤病房、肿瘤科、肾病科、假体移植病房（如人工关节置换）等要进行采样分析。在这种情况下，要关注高频接触物表如床垫、枕头，要特别关注MRSA、VRE或其它耐药的微生物。在实验室研究中，研究从病人用过的床和枕头分离出来的致病微生物，可能可以找出感染的病菌的来源，获得更多有用的信息，并且可根据结果制定出合理的清洁与消毒的流程。

结 论 

床上用品虽然被归类了低风险物品，但有一点非常明确，那就是床没有得到正确的清洁与消毒就存在感染病人的潜在风险。另外，在同一个病人身上，也有可能因为床的污染而致病人被病菌的污染加重，特别是在进行床铺整理时。而且如果病人有手术伤口或皮肤有破损而进行敷料护理操作时，床的污染可能会导致病人被污染的情况加重。正因为如此，所以同一个病人，其床铺也要常规每周清洁消毒。在不同的病人之间，床应该被消毒，最理想的是热力消毒。在有MRSA和VRE流行暴发的急症医院，像床垫和枕头这些重要的部位，需尽可能热力消毒。其它消毒方式如过氧化氢，还需要更多的研究进一步证实其在感染暴发时的实际效果。要制定清晰的清洁与消毒的流程，如贴标，对已被清洁和消毒的床，需贴上标签。枕头和床垫的外表面的材质应该容易清洗、容易干燥和容易清洁，不易藏污纳垢。医院的采购预算中应包括床垫与枕头。因仪器设备的表面以及环境的表面，都可能会与病人接触而引起感染，所以要制定相关的清洁与消毒流程，特别是要关注床垫与枕头，因为这两种物品与病人的接触更为直接。