环境清洁第1部分：它是什么，为何如此重要？

关键点 

• 临床环境中的清洁和消毒是多专业的责任；
• 受污染的环境在一些病原体的传播中起着关键作用；
• 病人可能从消毒灭菌不彻底的房间中感染疾病；
• 清洁和消毒并不总是能从表面根除病原体，而失败通常与工作的流程有关；
• 确保表面清洁和充分消毒是法律要求。

作者：Jonathan Otter是医疗保健体系帝国理工学院的流行病学家（感染预防和控制），伦敦帝国理工学院国家健康研究&健康保护研究部荣誉高级讲师，伦敦帝国理工学院；Tracey Galletly是英国国家医疗体系帝国理工学院感染预防和控制的护士长。

摘要：环境污染在导致与院内感染的一些病原体的传播中起关键作用。 本文是关于医疗环境中清洁和消毒的三部分系列文章中的第一部分。它描述了环境清洁的过程，包括清洁和消毒，并着重于护士在确保环境对患者安全方面的作用。

引文：Otter J，Galletly T（2018）环境去污1：它是什么？为什么重要？护理时间[在线]； 114：7,32—34。

环境清洁是指将环境污染降低到对健康无害的程度。

通过以下方式实现对环境的净化：

• 清洁；
• 消毒；
• 二者结合的一步法。

专业术语

• 院内相关感染（HCAI）—由于与院内环境、系统接触而发生的感染。
• 环境清洁—使院内环境免受有害污染水平的过程，这些污染可能导致院感的病原体转移。
• 清洁—去除表面上的“污垢”，其中可能包括微生物（例如，细菌）和非微生物（例如体液）污染。
• 消毒—通过化学物质，热量或其他过程杀死表面上的微生物。
• 非关键表面—仅与完整皮肤接触的表面，如床栏和地板。
• 半关键表面—与粘膜或非完整皮肤接触的表面（例如内窥镜）。
• 关键表面—通常进入身体无菌部位的表面（例如，手术刀）。
• 终末清洁—在患者出院时进行去污。

清洁和消毒

多年来，医疗环境并未被认为对导致医疗相关感染（HCAI）的微生物（包括细菌，真菌和病毒）的传播有显着贡献（Otter等，2011）。然而，最近的证据促使对此进行重新评估，并且普遍认为受污染的环境在一些病原体的传播中起着关键作用，这些病原体在医院，养老院和社区中引起院感 。

也许最有力的证据表明受污染环境的作用是有病原体定植的患者入院，例如艰难梭菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE）或鲍曼不动杆菌，增加了后续入住者的获得同种病原体的风险（Mitchell等，2015）。 这意味着我们没有有效地清洁环境，特别是在患者出院时。其他研究表明，提高清洁和消毒质量可降低与房间以前居住者相关的感染风险（Anderson等，2017； Passaretti等，2013）。

病原体的传播

一系列病原体进入环境中并可能导致大范围的污染。例如，大约15年前在伦敦进行的一项研究发现，污染程度很高：已知被MRSA感染或定植的患者所占据的房间中超过四分之三被污染（法国等） al，2004）。这些病原体可以在干燥的表面上存活很长时间（表1）； VRE具有显着的存活特性，在一项研究中在干燥实验室表面上存活超过4年（Wagenvoort等，2011）。清洁和消毒很少从医院环境中消除病原体——通常只有大约一半的病原体在进行终末清洁时去除（Otter等，2011），至少部分原因可能是因为并非房间内的所有表面都是通过手工过程进行清洁或消毒的：美国一项著名研究发现患者房间只有一半的表面在出院时进行了清洁或消毒（Carling等，2008） 。干燥表面上存在的污染物经常转移到医护人员手中，然后可以在患者的皮肤和其他身体部位定值（图1）。大约20年前进行的一项研究证明了这一点，其中在新生儿重症监护室的一个吊舱中的电话用标记DNA接种。几小时后，DNA标记物已扩散到医院工作者的手和环境表面（Oelberg等，2000）。

环境清洁

“健康与社会护理法”（卫生部，2008年）要求医疗机构保持清洁，适宜的环境，以促进预防和控制感染。有效的环境清洁是满足这一要求的重要部分。NHS中的清洁和消毒是为了满足院内清洁手册中列出的标准—目前正由NHS改进、修订。尽管围绕提供环境清洁服务的部门组成在各个医院都不同，但临床环境中的清洁和消毒始终是多专业的。经过专门培训的非临床工作人员（清洁工或“内部人员”）通常提供每日和终端清洁和消毒非关键表面。半关键表面通常由护理人员在护理点消毒或在再处理单元中进行去污。关键表面通常是单个患者使用或使用经过验证的流程在再处理单元中进行去污。

从患者到下一位患者的移动设备是一项特殊挑战（例如，血压袖带和听诊器）。虽然在护理点提供消毒湿巾提供了消毒这些物品的好方法，但并不清楚这样做谁来负责。

清洁方案将受到微生物状况的影响。 例如，艰难梭菌（Clostridium difficilespores）对许多消毒剂具有抗性，因此必须使用杀孢子消毒剂（例如含氯消毒剂，过氧化氢或过氧乙酸）。使用消毒剂进行特效去污通常用于可能存在耐药菌的污染的环境——例如，产生碳青霉烯酶的肠杆菌科，MRSA和VRE（Otter等，2011）。

护士在环境清洁方面发挥着关键作用。除了直接负责清洁一些物品外，他们还与环境清洁服务部门合作制定政策和培训计划，提供培训和教育，审核清洁流程，告知采购决策并逐日升级清洁问题（Bellemy等 ，2012）。本系列的第2部分将对此进行更详细的介绍。

需要一系列材料和工具来有效地清洁环境。通常在NHS中，清洁剂用于清洁大多数非关键表面。然而，仅使用清洁剂进行清洁：

• 不消除微生物污染；
• 可能会将污染物从表面传播到地面；
• 需要干燥步骤以避免表面湿润并且易于生物膜发展。

生物膜是包含在蛋白质中的微生物群落，这些微生物难以通过清洁去除并且抗拒消毒。结果，使用消毒擦拭物越来越清洁这些表面。第2部分将介绍对半关键和关键设备进行消毒的方法。

已知院感相关病原体感染或定植的患者环境的消毒方法各不相同，但通常包括使用消毒剂（通常含氯剂、季铵化合物制剂，以及越来越多的过氧化物如过氧乙酸、过氧化氢）。

局限性

微生物对消毒剂的敏感性水平各不相同，因此必须仔细选择药剂，特别是对艰难梭菌芽孢和诺如病毒的有效性（Otter等，2011）。

此外，院内环境复杂且通常难以清洁，并且使用对目标生物无效的清洁剂可将病原体传播到其他表面。消毒剂的选择应始终基于来自独立认可实验室的功效数据。

一些液体消毒剂可能会损坏设备，含氯材料可能会腐蚀金属（Otter等，2011）。 某些消毒剂可能会对使用者造成伤害，并且废物杀生物剂排放到环境中可能会促进杀生物剂和抗生素抗性的发展，以及具有更普遍的环境破坏作用。然而，正在开发具有改进的安全性和功效特征的消毒剂。

清洁和消毒并不总能消除表面的病原体。在无病原体定植患者所住房间中经常发现污染，这表明以前居住者的残留污染（Otter等，2011）。有几种环境清洁失败的驱动因素，包括：

• 消毒效果及相关问题；
• 院内环境错综复杂，具有挑战性；
• 物体表面上的生物膜增加了细菌对去污的抵抗力。

然而，环境清洁失败的主要原因是方法而不是产品：有效的手工去污过程依赖于操作者，即使用正确的配方，配比和保证清洁剂或消毒剂的接触时间。

创新和新技术

创新和新技术有助于提高清洁和消毒的效率。例如，Design Bugs Out计划旨在设计更简单，更快速清洁的医院家具和设备（Bit.ly/BugsDesign）。此外，新型和先进的液体消毒剂配方具有更高的效率和实用性，降低了使用过程中人为错误和风险。

浸渍有消毒剂的擦拭物（例如季铵化合物，过氧化氢，氯等）也大有发展前途。这些湿巾是：

• 护士和清洁工都极易掌握；
• 有效的表面消毒；
• 科学制造以提供最佳的消毒剂浓度；
• 可在护理机构使用。

而且，它们不需要重复消毒，而消毒剂抹布需要干燥步骤，这对于消毒擦拭物是不必要的，其功效取决于实现适当的接触时间。

可以作为液体或通过擦拭物施用的新型消毒剂包括重新配制的过氧化氢溶液（有时称为“活化的”或“改进的”过氧化氢）和电解水。

自动室净化（ARD）系统也得到了发展，它消除或减少了对操作员的依赖，以确保分配，接触时间和过程的可重复性（Otter等，2013）。已经显示基于过氧化氢的系统和紫外线系统都减少了与院感相关的病原体的传播（Anderson等，2017； Passaretti等，2013）。ARD系统的选择应受到预期应用，有效性的证据基础，实施的实用性和成本限制的影响。

结论

现已公布的证据表明环境污染在医疗环境中与院感相关病原体传播的关键作用。 确保表面清洁和充分消毒是患者安全的重要组成部分—也是法律要求。维持清洁，安全的环境的过程因设置而异，但始终是多专业的，护士始终扮演着至关重要的角色。