手卫生与环境清洁在多重耐药菌防控中的协同作用

多重耐药菌（MDROs）引发的感染已成为全球公共卫生危机，2022年研究显示，MDROs直接导致约127万人死亡，主要病原包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐第三代头孢菌素大肠杆菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）及耳念珠菌等。尽管在COVID-19大流行前，MRSA、MDR 铜绿假单胞菌和耐卡巴培南类不动杆菌的感染率有所下降，但2019 年至 2020 年住院患者中多重耐药菌感染感染大幅增加。本文系统综述手卫生与环境清洁对控制多重耐药菌传播的作用机制及实践策略。

 

传播途径与污染源

被MDROs定植的患者常在多个部位（腹股沟、直肠、腹部、胸部、前臂和手）携带病原体。患者的皮肤脱屑中会携带病原体，污染其周围高频接触表面、床边地板、厕所和可重复使用的便携设备等。常被污染的物体包括：床栏、床头桌、输液泵、医疗用品推车，患者体表多重耐药菌定植水平越高，环境污染程度也越严重。当患者仅有手部被定植时，也可能成为污染源。

采取接触隔离措施的病房内，环境污染率可达9.8%–90%；而普通病房则相对较低。多个研究显示：接触隔离病房中有40%–71%存在一种或多种MDROs污染。移动患者护理设备也可能被多重耐药菌污染，包括耳念珠菌。无症状艰难梭菌携带者的皮肤定植和/或环境播散风险较低，但仍可能传播给其他患者。仅直肠/肛周或粪便定植可增加鲍曼不动杆菌和MRSA等病原体的传播风险。腹泻合并胃肠道定植/感染（如艰难梭菌、MRSA、VRE）的患者更易污染环境及医护人员的手。

 

医务人员手部污染与传播风险
在护理过程中，医务人员的手或手套经常被污染，包括来自患者皮肤直接接触，或接触患者周边环境。即便戴手套，污染仍可能在摘手套时发生，发生率为2.6%–29%。

Montoya等人对59项研究的回顾表明，不同病原体污染医务人员手的频率如下（合并污染率 [范围]）：
· MRSA：4.3% [0–39.5%]
· VRE：9.0% [0–55.3%]
· 铜绿假单胞菌：4.6% [0–28.3%]
· 鲍曼不动杆菌：6.2% [0.6–28.6%]
· 艰难梭菌：0–10.7%；另有研究报道高达14–59%
· 医护人员手部携带念珠菌属真菌的检出率显著，耳念珠菌污染率可能低于其他菌种。

污染风险与多因素相关，包括：

· 护理类型与持续时间
· 是否存在侵入性设备
· 环境污染水平

当环境污染越严重，手部污染风险越高。接触多重耐药菌定植患者常导致医务人员的手套被污染，所以即使戴手套也不能完全阻断传播链。

金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌、艰难梭菌和念珠菌属等病原体可以在人体皮肤上存活足够长的时间，从而可能通过受污染的手发生传播。部分病原体可在皮肤上存活数分钟以上，而另一部分病原体则可持续存活达1小时甚至更久。如果医务人员在需要进行手卫生时未正确执行或未执行手卫生操作，或在与病人接触后未及时更换污染的手套，继而使用相同的手或手套为其他病人提供护理，就可能导致病原体传播给病人或环境表面。

当病人具有活动能力时，模拟研究表明：使用包裹DNA的硅纳米颗粒建模显示，定植于病人皮肤的病原体可通过双方接触被污染的表面（如马桶座圈）间接传播至其他病人。如果受污染的环境表面未被充分消毒，病原体也可能由一个病人间接传播给另一个病人。多项研究已证实：病人出院后若病房消毒不彻底，下一位入住的病人感染前一位病人携带病原体的风险会显著增加。

 

防止多重耐药菌经手传播的措施

多重耐药菌的预防与控制需要实施一系列综合干预措施。其中，提高手卫生依从性常作为控制措施的核心组成部分之一，因为手卫生执行不佳是多重耐药菌传播的主要原因之一。研究表明，执行WHO多模式策略、推广使用含酒精手消毒剂作为首选手卫生方式，以及倡导WHO提出的“五个时刻”手卫生理念，均有助于提高手卫生依从性。采用多模式手卫生干预措施也被证实可有效降低因多重耐药菌导致的医疗相关感染发生率。

含酒精手消毒剂是首选。对于几乎所有病原体，包括MRSA、耐多药革兰阴性菌和耳念珠菌，酒精类手消都是首选的手卫生方式。但对于对酒精敏感性较低的病原体（如艰难梭菌和诺如病毒），关于其有效性仍存在争议。因此，在护理艰难梭菌感染患者时，推荐常规使用手套并在脱除后进行手卫生。在艰难梭菌或诺如病毒感染暴发期间，优先选择使用肥皂和水洗手。不过，酒精类手消毒剂在暴发期间仍应随时可用，也可作为洗手的辅助措施。有研究指出，部分诺如病毒暴发事件通过使用含80–95%乙醇的酒精类手消毒剂结合其他措施得到控制。针对耳念珠菌，含1%氯间二甲苯酚或不含酒精的洗必泰对耳念珠菌杀灭效果不足，不建议采用。最新综述及SHEA/IDSA/APIC指南指出：液体、凝胶、泡沫剂型在预防感染传播方面无显著差异，含60%以上酒精的各类酒精类手消毒剂均可使用。

重视手卫生技术细节。医疗机构还应关注医务人员手卫生操作的规范性，常见错误包括：酒精类手消毒剂用量不足、揉搓时间过短、覆盖范围不全、未在脱手套后洗手，或错误使用于手套上。

监测与反馈机制是核心策略。监测医务人员手卫生行为并及时反馈是提升依从性的关键措施之一。通过这些手段可以发现依从性趋势及问题环节。现场观察法仍是“金标准”，虽然自动手卫生监测系统也可能作为补充策略。未来仍需开发适用于临床一线的手卫生技术监测方法。

 

预防多重耐药菌感染的环境卫生策略

医疗环境作为相关感染传播的关键环节，其清洁消毒之必要性已获广泛共识。大量研究证实，系统性环境清洁与消毒（尤其联合其他感染防控措施）可有效降低患者多重耐药菌定植率、HAIs总体发生率及耐药菌感染风险。然而，尽管WHO及国际感控指南已明确环境卫生操作标准，医疗机构在实际执行中仍存在显著差异，主要体现在清洁依从性、消毒剂选择及质量监控等方面。基于文献综合，多模式环境卫生管理策略的核心要素包括：

建议在急性护理环境中，每日对所有病房的高频接触表面进行消毒。经证实每日使用消毒剂可减少医务人员手部的多重耐药菌污染，在多项研究中也对多重耐药菌感染的减少起到了积极作用，甚至在长期护理机构中可降低其流行率。此外，在高频接触表面和便携设备的清洁与消毒工作中，医务人员之间责任划分不清是一个普遍存在的问题，也是造成环境卫生不达标的潜在原因之一。因此，建议相关部门做好相关政策制定，明确责任分工与使用产品类型。
日常清洁与出院终末消毒操作应明确每间病房所需抹布或湿巾数量，以及何时更换拖布头。便携设备（如：电子体温计、探温探头、超声探头、轮椅等）必须在不同患者之间使用前后进行消毒。应对多重耐药菌感染患者出院或转出后所腾出的病房进行终末清洁与消毒，以减少后续住院患者的感染风险。

 

清洁与消毒产品及其操作程序

使用中性洗涤剂擦拭可去除部分微生物，但其在控制多重耐药菌方面的效果不如消毒剂，甚至可能造成交叉污染。虽然地板常用洗涤剂清洁，但由于其可被多重耐药菌污染并参与传播，建议终末清洁时使用消毒剂，尤其是配合一次性拖把头可显著降低多重耐药菌、艰难梭菌和真菌污染。医疗机构常用的消毒剂包括酒精、次氯酸钠、季铵盐、过氧化氢等。艰难梭菌感染病房应使用杀孢子剂。对于耳念珠菌，推荐使用高效产品如高浓度次氯酸钠、过氧化氢或过氧乙酸。

 

培训和监测

教育培训和清洁监测是预防多重耐药菌传播的重要措施。对医务人员进行关于高频接触表面、公共区域、移动和可重复使用设备清洁消毒的培训是多模式控制策略的核心。清洁人员应接受有关所用消毒剂、使用方法、清洁频率、顺序及关键接触时间等内容的系统培训。一些医院通过标准化教育、技能评估及质量改进，显著提升了清洁效果并持续降低感染率。参与非接触式消毒设备操作的人员也应接受设备使用培训并定期评估操作能力。同时，需通过目视检查、直接观察、荧光标记、ATP测定和培养等方式监测清洁效果，并及时向相关人员反馈，以持续改进实践。