NICE手术部位感染预防指南解读

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2023-07-14

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手术部位感染(Surgical site infection,SSI)是常见的医疗相关感染之一,这一问题每年威胁到数百万病人的生命,并会加剧抗生素耐药性的蔓延。据世界卫生组织统计,在中低收入国家中,约11%的手术病人在这一过程中获得感染。在美国,手术部位感染每年导致病人延长住院的时间超过40万个住院日,额外花费达9亿美元。

手术部位感染的类型

当切口和/或皮下组织被细菌污染时,就会发生手术部位感染 (SSI)。

·浅表切口 SSI:仅限于切口区域

·深切口 SSI:在切口下发展,影响肌肉和周围组织

·开放性或空间性 SSI:在身体的其他部位发展,包括器官和器官之间

手术部位感染的症状

发红、肿胀和发热:炎症是身体对感染的自然反应。炎症导致血管肿胀,液体渗漏到周围组织,导致肿胀、发热和发红。

疼痛和压痛:作为身体免疫反应的一部分,称为细胞因子的炎症化学物质释放到血液中,激活皮肤和组织中的疼痛感受器。

发烧和发冷:发烧可以提高整体体温,帮助身体杀死外来入侵者。在重置身体恒温器的过程中,患者身体会感觉发冷。

脓液排出:白细胞的任务是杀死细菌。当患者身体抵抗感染时,死亡的白细胞开始堆积并与死亡的细菌和组织碎片混合形成脓液。脓液粘稠,有恶臭,颜色为白色、黄色或微绿色。

手术部位感染的原因

·手术部位感染是由细菌渗入伤口和皮下组织引起的。其中最常见的是葡萄球菌, 链球菌和假单胞菌。

·术伤口可能会受到污染:

·手术期间手术器械未完全消毒

·手术后伤口被不干净的手或物体接触到

手术后感染的风险因手术伤口的分类而异:

·清洁伤口:不涉及内脏器官的手术,没有感染或炎症迹象的伤口

·清洁污染伤口:涉及内脏器官的手术,但没有感染或炎症的证据

·受污染的伤口:对内脏器官的手术会导致液体溢出到伤口和周围组织

·脏污伤口:对受感染的内脏器官进行的手术会导致液体溢出到伤口和周围组织中

在术前、术中和术后采取一系列措施均可降低SSI风险。2019年,英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)发布了SSI预防与治疗的指南,为医务人员提供了预防和管理手术部位感染的建议,以下是对NICE指南的一些解读要点:

1.在金黄色葡萄球菌可能引起手术部位感染的情况下,可考虑使用鼻用莫匹罗星和氯己定沐浴露。

证据小结:鼻腔是常见的细菌滋生区域,其中可能存在金黄色葡萄球菌类的致病菌,莫匹罗星对金黄色葡萄球菌具有较好的抗菌活性。通过使用莫匹罗星,可以减少鼻腔内携带耐药菌的菌落,从而降低术后感染的风险。
氯己定,又名洗必泰,是一种广谱抗菌药物,洗必泰擦浴常被推荐作为术前预防SSI的重要措施。多项研究证明[1-3]氯己定可以显著降低患者获得性MRSA的定植。另有研究[4]表明,术前3天使用洗必泰擦拭可以有效降低术后切口感染的发生,切口感染的发生率比不用洗必泰擦拭降低了4.7%。

2.不推荐对准备手术的患者进行脱毛,如有必要脱毛请使用一次性的剪刀,不建议使用剃刀脱毛。

证据小结:术前去除毛发虽然有利于暴露手术切口,但若操作不当也会增加SSI发生的风险。美国疾病控制与预防中心(CDC)、中国手术部位感染预防指南等专业组织发表的指南,普遍推荐在手术前尽量避免剃刮或去除毛发,因为在此过程中可能会导致划伤皮肤,增加细菌侵入的风险,目前没有证据表明手术当天去除毛发能够显著降低SSI的发生率。跟剃刀相比,使用剪刀脱毛可显著降低SSI发生率[5]。

3.在进行手术前,医务人员应使用肥皂/洗手液和流动水刷手,再使用含酒精的免洗手消毒液进行外科手消毒,如果中途手被弄脏了,那么应该重新按照此步骤清洗双手。

证据小结:洗手是手术前的基本程序,外科手消毒目的是清除或者杀灭手表面暂居菌,减少常居菌,抑制手术过程中手表面微生物的生长,减少手部皮肤细菌的释放,防止病原微生物在医务人员和患者之间的传播,有效预防手术部位感染发生。酒精消毒剂对多种病原体都具有杀灭作用,适度使用酒精消毒剂不会对医务人员皮肤造成太大的刺激或损伤[6]。值得注意的是,酒精消毒剂并不适用于所有情况,也有部分医务人员可能对酒精过敏,因此在具体情况下,医护人员应根据需求和特殊情况做出相应的判断和调整。

4.当手套穿孔的风险很高且污染的后果可能很严重时,请考虑戴上2双无菌手套。

证据小结:手术时手套穿孔所带来的感染风险问题一直以来都是国际热点问题,在临床中,尤其是有感染风险的手术中,手套破损或者穿孔不仅会将医务人员暴露于风险之中,还可能将病原体带到手术部位,增加SSI风险[7]。更危险的是,许多医务人员在手术当中无法意识到自己的手套已经穿孔。在临床手术中,手套穿孔很常见,手术越紧急复杂,手套穿孔的风险就越高,国外有研究人员做了一项调查,77%的手套穿孔事件是发生在术时超过90分钟的手术中。有国外学者探讨了双层手套使用对外科手术感染风险的影响,发现手术中使用双层手套可以显著降低手套穿孔的发生率,并可能减少手术部位感染的发生[7]。

手套穿孔仅是手术部位感染的一个潜在危险因素之一,外科手术中医护人员需要采取综合的感染控制措施,包括正确佩戴手套、定期更换手套并及时发现和更换穿孔手套,以减少手术部位感染的风险。

5.为了减少手术部位感染的风险,对于正在愈合的手术伤口,不要使用局部抗菌药物。

证据小结:目前所有的指南、临床诊疗常规都不建议在手术伤口使用抗菌药物。手术伤口的自然愈合过程包括炎症、细胞增殖和修复等阶段。人体自身具备一定的自我清洁和自我防御机制,有助于阻止感染的发生,而过度使用局部抗菌药物可能破坏这种自我清洁能力,增加感染的风险。再者,频繁使用抗菌剂可能导致细菌对药物产生耐药性,导致伤口可能愈合不良。

NICE指南强调预防是降低SSI感染的关键,医疗机构应建立和执行有效的感染控制政策和程序,该指南提供了预防和管理手术部位感染的详细建议。

 

文献参考:

[1]Wensen Chen等. “ICU患者洗必泰洗浴与获得性MRSA和VRE感染关联研究的Meta分析.” 中华预防医学会消毒分会换届会议暨学术年会 中华预防医学会, 2012.

[2]Derde LP, Cooper BS, Goossens H, et al. Interventions to reduce colonisation and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomised trial. Lancet Infect Dis. 2014;14(1):31-39.

[3]Bhusal Y, Shiose A, Aziz MM, et al. Chlorhexidine-based decolonization to reduce healthcare-associated infections and multidrug-resistant organism colonization in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Intensive Care. 2018;6:4.

[4]江琪.术前洗必泰擦拭对预防开胸术后切口感染的影响[J].全科口腔医学杂志(电子版) 2020年7卷1期, 152-153页, 2020.

[5]Alexander JW,Fischer JE,Boyajian M,et al. The influence of hair⁃removal methods on wound infections[J]. Arch Surg,1983,118(3):347 ⁃ 352. DOI:10.1001 / archsurg. 1983.01390030079013.

[6]World Health Organization. (2009). WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. World Health Organization.

[7]Mylotte, J. M., & Russell, C. D. (2001). Prevention and control of infection in the healthcare setting: the role of the healthcare worker—update 2010. The American Journal of Infection Control, 39(6), S1-S56. doi: 10.1067/mic.2001.113786

[8]Tanner, J., Parkinson, H. (2016). Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5), CD003087. doi: 10.1002/14651858.CD003087.pub3

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