多重耐药菌防控集束化措施

多重耐药菌( MDRO) 是医院获得性感染的主要病原菌之一，它的出现给医院感控管理带来了的严峻挑战。多重耐药菌不仅增加了治疗感染的难度，还可能导致医院内感染的爆发，它可以通过医疗设备、医护人员的手、寝具、手术器械等传播给他人，从而增加患者的死亡率和治疗费用。为了应对这一挑战，集束化措施被广泛应用于多重耐药菌感染的预防和治疗中。

集束化措施是由美国的卫生医疗改善研究所（IHI）开发，一般是由多种管理措施组成。大量实践研究证明集束化措施可改善患者预后并产生持续性的影响[1]。集束化措施目前在国内已经开始推广，很多学者在院感防控方面也进行了相关应用，主要集中于预防和控制多重耐药菌感染等方面。

1.建立和完善监测制度

医院感染管理科专职人员应采用统一的监测和调查方法，2008年7月印发《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》提到，医疗机构应开展主动监测加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

2.环境物表清洁

加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁及消毒工作，多耐患者床单元以及其高频接触物体表面和设备设施每日使用消毒湿巾清洁和消毒至少2次[2]。做好重点部门（ 如ICU、新生儿科、血液科病房、烧伤病房等）物体表面的清洁和消毒，使用“一巾一物”消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话、床栏杆和床头柜、门把手等)，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。某儿童医院做了一项研究[3]，集束化干预在 NICU 物体表面清洁消毒中的应用效果显著，物体表面荧光标志物清除率由干预前的35.33% 提高到80.6%。

除此之外，医院寝具的消毒是一个重要的卫生问题，它们直接接触患者的皮肤和体液，如果不及时消毒，致病菌可能会传播给其他患者或工作人员，增加感染的风险。曾有这类报道，有些枕头的内部填充物是羽毛，被鲍曼不动杆菌污染而引发感染[4]。巴西一项调查显示，51张平均使用41天的床垫，经检测有26张(51％)检出耐药菌，其中前三位的耐药菌为：鲍曼(69.2％)、肺克 (11.5％)和铜绿(11.5％)[5]。；广东省深圳市观澜人民医院的郭强忠、李文郎等调查发现，普通病房中被细菌污染的床垫已是院内感染的重要传染源[6]。为了解决血液、体液以及微生物对寝具内部的污染，美国FDA要求医用床垫应具备防止血液和体液渗透至床垫内部的功能，以保护床垫免受污染。使用防水功能的寝具还可直接用消毒湿巾擦拭消毒，有助于提高医院保洁员清洁依从性。

值得我们思考的是，使用不同的清洁工具去污的效果不同，比如消毒湿湿巾在实现与含氯消毒液同样的消毒效果前提下，还兼具方便性和舒适性，提高了清洁依从性[7]。

3.加强医务人员手卫生

严格执行《医务人员手卫生规范》(WS/T313一2009)。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门。配备充足的洗手设施和免洗手消毒液，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用免洗手消毒液进行手消毒。医务人员在接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、黏膜、血液、体液、分泌物、引流液、排泄物时，应当戴手套，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套并进行手卫生。

4.实施隔离措施

医疗机构应严格实施隔离措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，在标准预防的基础上实施接触隔离措施。

（1）下隔离医嘱。主治医生对 MDRO感染患者下“多重耐药接触隔离”医嘱。落实床旁隔离。
（2）尽量选择单间隔离,也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一病房。
（3）悬挂隔离标识。如床旁悬挂隔离标识、病历牌粘贴蓝色隔离标识、患者腕带粘贴蓝色隔离标识。
（4）床旁操作穿隔离衣。实施可能引发血液、体液、分泌物或排泄物喷溅的操作时应穿隔离衣。

5.教育及培训

患者教育：向患者普及正确使用抗生素的知识，强调按照医生开具的药方完成用药疗程，避免擅自中断或过早停药。如果患者对抗生素的副作用感到不适，应该及时告知医生，而不是自行停药。
保洁员培训：保洁员是医疗机构环境清洁消毒的主要执行者，是控制医院感染的重要组成部分。但由于目前保洁人员往往文化水平较低，且缺乏基本的医学知识，因此对保洁员的强化培训至关重要。开展岗前培训时，应有知识和操作相应考核，考核合格后再上岗，对不合格者进行强化培训。保洁员必须了解有关区域的划分，同时明白各区清洁工具要严格区分，固定放置，不得交叉使用；正确掌握清洁的程序及方法，掌握消毒、隔离基本方法；严格依法处理医疗废弃物，严禁保洁员私自处理或贩卖医疗废物。

医务人员培训：定期在临床科室内组织现场培训，提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，分享最新研究进展等。

耐药菌的传播对人类健康构成了严重威胁。因此，建立和完善监测制度、做好环境物表清洁、加强手卫生、实施隔离措施以及实施教育培训都是预防医院感染传播的重要手段。同时，伽玛也在全球范围内发起了“间隔清洁 让感控更可控”的宣传活动，这些重要的感控时刻、我们采取的每一项行动都会对患者、医护人员和社会的安全产生重大影响。让我们一同行动，共同抵御细菌的耐药！

 

参考文献：
[1]Al-Tawfiq J A, Abed M S. Decreasing ventilator-associated pneumonia in adult
intensive care units using the Institute for Healthcare Improvement bundle[J]. American journal of infection control, 2010, 38(7): 552-556.
[2]陈志伟,赖英,邓宇聪.某医院综合ICU多重耐药菌防控效果[J].解放军医院管理杂志, 2019, 26(6):5.DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2019.06.005.
[3]顾薇薇,徐敏娟,曹李丽,等.集束化干预在新生儿重症监护病房物体表面清洁消毒中的应用[J].中国消毒学杂志, 2016(7):3.DOI:10.11726/j.issn.1001-7658.2016.07.029.
[4]eemink A，Severin W P J，Tjernberg I，et a1．Pillows，an anexpected source of Acinetobacter[J]．Journal of Hospital Infection，1995，29(3)：189．
[5]Sattar S A, Kibbee R J, Zargar B, et al. Decontamination of in-door air to reduce the risk of airborne infections: Studies on surviv-al and inactivation of airborne pathogens using an aerobiologychamber[ J]. American journal of infection control, 2016，44( 10) ;177-182
[6]郭强忠,李文郎,王晓霞,王安清.综合医院普通病房床垫细菌污染情况分析[J].中国医药导报,2008,5(19):92-93.DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2008.19.060.
苗勤，杨宝财，张换春，等．不同清洁消毒方式对呼吸重症监护室环境多重耐药菌的影响[J].中国医学装备，2018，15( 11) : 111-113．