呼吸机相关性肺炎（VAP）的集束化预防策略

呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）是一种医院获得性肺炎，是机械通气病人常见的并发症特。VAP指在使用机械通气48小时后发生的肺部感染，包括撤机和拔管后48h内出现的肺炎[1]。当下国内外 VAP 发病率和病死率都比较高，这会直接导致患者的住院时长和费用增加，因此降低机械通气患者的VAP发病率具有重大意义。

呼吸机肺炎相关知识

1、风险因素

气管内插管是引发呼吸机相关性肺炎的主要风险因素。气管内插管破坏了气道的防御机制，削弱了咳嗽反射和黏液纤毛清除功能，并促进了细菌富集的分泌物微吸入，这些分泌物聚集在充气的气管导管套囊上方。此外，细菌会在气管导管的表面和内部形成生物膜，这使它们能够抵御抗生素和宿主的防御系统。在插管后的前10天，发生呼吸机相关性肺炎的风险最高。据统计，机械通气的患者中有9%到27%会发生呼吸机相关性肺炎[2]。

2、流行病学

VAP是重症医学科中接受机械通气治疗的患者中常见的医院获得性感染之一，同时也是导致危重患者因医院感染死亡的主要原因之一。根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》提供的数据显示，国外报道ICU中VAP 的发病率为2.5%~40.0%，病死率为 13.0%~25.2%。国内报道中机械通气患者中 VAP的发病率为 9.7%~48.4%，病死率为 21.2%~43.2%。

3、病原谱及常见病原菌的耐药性

鲍曼不动杆菌分离率高达35.7%~50.0%，其次为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，具体可参考下方表格。如今细菌耐药性已成为全球公共卫生领域的一个重大挑战，尤其在VAP的治疗中显得尤为突出，VAP 常见的耐药细菌包括碳青烯类耐药的鲍曼不动杆菌、碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌及碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌等。

呼吸机相关性肺炎患者常见细菌的分离率

来源：《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》

VAP的集束化预防策略

集束化管理措施是一种多步骤、多学科协作的临床实践策略，已被临床医务人员广泛接收和认可，它旨在通过实施一系列经过验证的护理干预措施来降低特定类型医院获得性感染的风险，包括VAP。参考多篇文献资料，预防VAP的集束化管理策略包括：

1、做好手卫生

Rosenthal[3]等人的研究结果显示，医生和护理人员的手卫生依从性分别为30.8%和59.6%，进行有创操作和无创操作时，医护人员的手卫生依从性分别为48.1%和56.7%。提供手卫生依从性任重而道远，这是一个长期的过程。

在临床诊疗中，医务人员要规范执行手卫生，牢记手卫生的五个重要时刻，在进行与气道相关的操作时严格无菌操作，如吸痰结束后应及时对环境进行清洁消毒。国内荟萃分析表明，长期的教育、有效的监督、便捷的手卫生装置及反馈措施可以持续提高医务人员的手卫生依从性，从而降低VAP的发生率[4]。

2、防止定植和误吸

常规的口腔护理、评估质子泵抑制剂和组胺H2受体阻滞剂治疗的必要性、以及早期识别和治疗吞咽困难是预防病原微生物口腔咽喉部定植、误吸，以及随后发生的医呼吸机相关性肺炎（VAP）的关键措施。某医疗机构实施了一项操作：每天两次使用洗必泰进行口腔清洁，同时将病床头部抬高超过30度，每日一次由呼吸治疗师主导的撤机尝试，以及尽可能将鼻胃管转换为口胃管，适用于所有使用呼吸机的创伤患者[5]。在实施一年后，VAP的发病率下降，未发生VAP的患者累积的总呼吸机天数、ICU住院天数和医院总住院天数减少。

减少误吸风险的其他策略包括维持气管套管压力、消除不必要的气管吸引以及避免胃部过度膨胀。某医院的重症监护室为此成立了特定小组并开展了培训会议，以提高医务人员对预防误吸措施的认识，并随后评估了这些策略的遵守情况[6]。这些干预措施在两年的时间跨度内显著提高了合规性，在此期间，该医疗机构的VAP发生率减少了51%。

3、减少使用有创通气

建立人工气道并应用机械通气是发生 VAP 最重要的危险因素。研究表明[7]，与有创通气相比，使用无创机械通气可降低呼吸衰竭患者的 VAP 发病率。与有创通气相比，无创通气降低了VAP发生率、死亡率和机械通气持续时间[8]。

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根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》建议，严格掌握气管插管或切开的适应证，需要使用呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气；慢阻肺或充血性心力衰竭患者合并高碳酸血症或低氧血症时，应尽早合理应用无创正压通气，可减少气管插管；经鼻高流量鼻导管氧疗可用于各种病因导致的I型呼吸衰竭及部分轻度Ⅱ型呼吸衰竭患者，减少气管插管和再插管率。同时，有创通气时尽可能减少镇静剂的使用，使用期间应每日评估其使用的必要性，并尽早停用。符合条件者应每日唤醒并实施自主呼吸试验，评估患者是否具备脱机、拔管的条件，缩短机械通气时间，降低VAP的风险。

4、做好清洁消毒工作

对于患者床旁物体表面，如床头柜、监护仪等，应常规每日清洁消毒。

对于呼吸机外壳及面板（按键、支臂架、电源线、高压气源管路等），每日清洁消毒1~2次；若有明显污染时应及时清洁消毒；撤机后，进行终末消毒。选择的消毒剂应与材质相兼容。通常可选择75%乙醇或季铵盐类消毒剂消毒面板。

对于外置管路及附件，可复用管路及附件一人一用一消毒或灭菌，遇污染时及时更换并清洁消毒，消毒流程可参考下图。一次性管路及附件使用后按照感染性医疗废物处置，不推荐定期更换螺纹管。

不常规推荐或不推荐的措施

1、选择性消化道去污染（SDD）和选择性口咽部去污染（SOD）：可降低VAP发病率及耐药菌定植率，但SDD可能会增加耐药菌感染的风险，对机械通气的患者应权衡利弊，谨慎使用。

2、镀银气管导管：可降低 VAP 的发病率,但对机械通气时间、ICU 住院时间及病死率无影响,目前不常规推荐镀银气管导管。

3、口服益生菌：可降低 VAP 的发生率，对存在免疫缺陷或增加菌群移位风险的胃肠道疾病等患者，应避免使用益生菌。总体上不推荐常规给予益生菌预防。

4、预防应激性溃疡：机械通气患者重要的治疗手段之一，目前认为使用抑酸剂预防应激性溃疡可能增加胃肠道和气道内细菌的定植，在应用时应注意掌握指征。

 

文献参考

[1]中国医学会危重医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指(2013)[J.中华内科杂志,2013,52(6):524-543.

[2]Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al: Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA 309(3):249–256, 2013. doi:10.1001/jama.2012.196377

[3]Rosenthal VD,Guzman S,Safdar N. Reduction in nosocomiainfection with improved hand hygiene in intensive care units of atertiary care hospital in Argentina J]. Am J Infect Control, 200533(7):392-397

[4]马绍磊,刘松桥,黄丽丽,等. 加强手卫生对呼吸机相关性肺炎发病率影响的荟萃分析[J]. 中华危重病急救医学, 2014,26(5):304-308. doi: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2014.05.004 .

[5]Lansford T, Moncure M, Carlton E, et al. Efficacy of a pneumonia prevention protocol in the reduction of ventilator-associated pneumonia in trauma patients. Surg Infect (Larchmt) 2007; 8(5):505–510. doi:10.1089/sur.2006.001CrossRefPubMedGoogle Scholar.

[6]Bouadma L, Mourvillier B, Deiler V, et al. A multifaceted program to prevent ventilator-associated pneumonia: impact on compliance with preventive measures. Crit Care Med 2010; 38(3):789–796.

[7]Nourdine K, Combes P, Carton MJ, Beuret P, Cannamela A, Ducreux JC. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinical survey. Intensive Care Med 1999;25:567–573.

[8]Burns KE, Adhikari NK, Meade MO. A meta-analysis of noninvasive weaning to facilitate liberation from mechanical ventilation. Can J Anaesth 2006;53:305–315.