耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)感染防控的简述

控制多重耐药菌的传播是全球各国的大事，这不仅是医疗机构的事，同时也该携手病人与家属，为控制多重耐药菌的传播共同努力。当地卫生管理部门应尽力协助医疗机构控制多重耐药菌的传播。

耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）的出现及传播，严重威胁全球的公共卫生。这种细菌能引起高致死率的感染，并且其传播速度快，耐药基团转移速度快，传播范围广，治疗方案有限，应当引起各国政府的重视。要最大限度地降低此耐药菌对健康的威胁，需要各部门的通力合作，包括医疗服务机构，公共卫生管理部门以及相关的其他部门。

美国首次根据威胁程度将CRE列为紧急！

CRE的耐药机制如下：

有些CRE带有β-内酰胺酶（如Ampc酶或超广谱β-内酰胺酶），当与变异的膜孔蛋白结合,可使微生物对碳青霉烯类抗生素不敏感。有些CRE带有碳青霉烯酶可直接破坏碳青霉烯类抗生素。碳青霉酶可通过基因片段的转移而获得，并且可在肠杆菌及其他革兰氏染色阴性菌之间传播其耐药性。自从1996年美国分离出产碳青霉烯酶的肠杆菌以来，发现此菌的传播已非常广泛。在美国，2015年11月，除了爱达荷州和缅因州，其他州都向美国CDC报告了至少有一株产碳青酶烯酶肠杆菌科细菌。基于产碳青酶烯酶肠杆菌科细菌在美国的迅速传播，对其防控就显得犹为重要。

在美国，从2000年开始，CRE的传播越来越严重，当中又以产碳青酶烯酶的肺炎克雷伯菌（KPC）为主。除了KPC以外，从2009年开始，陆续有几种危害较为严重的其他CRE被确认，如新德里β-内酰胺酶超级细菌（NDM）, VIM, OXA-48, 和IMP等。这些产非KPC酶的CRE在很多国家与地区都很常见。在美国接受医疗护理的病人里，这些CRE也很常见。在美国，从2012年开始，NDM的报道大幅增加，而且这些病人近期都没有在美国以外的医疗机构就医。最近，在美国陆续发现产OXA-48酶的肠杆菌。

近期在美国发现有些CRE有变异性。在某些地区的病人身上找到这些变异的CRE，在这些地区很常见。但是在其他地区却找不到这种变异的CRE。甚至在最容易找到CRE的医疗机构如长期照护医院，也找不到这种变异的CRE。医疗机构需与公共卫生机构联合开展工作，要了解CRE的区域流行变化。这些信息将有助于开展对CRE的防控工作。

CRE定义：

通常，CRE是对碳青霉烯类不敏感（中介或耐药）的肠杆菌科细菌。然而，如上所述，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的不敏感性可以通过若干不同机制获得，碳青霉烯酶的产生是目前最令人关切的耐药机制。

由于原来CRE的定义过于复杂，不利于开展监测工作，美国CDC于2012年重新定义了CRE的监测定义，简化定义后，进一步通过定义提高识别产碳青霉烯酶CRE的能力。

CRE是肠杆菌科细菌，它们是：

对任何碳青霉烯类抗菌药物耐药（即多利培南、美罗培南或亚胺培南最小抑制浓度（MIC）≥4mcg / ml，或厄他培南MIC≥2mcg / ml）可产碳青霉烯酶。

此外，

对亚胺培南天然非敏感的细菌（即摩氏摩根氏菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属），需要对除亚胺培南以外的碳青霉烯类耐药。

目前，可用于检测碳青霉烯酶的检测方法包括聚合酶链式反应、MHT、Carba NP和金属-β-内酰胺酶测试（例如MBL测试或筛选）。MHT具有局限性，过度强调肠杆菌属中碳青霉烯酶的存在和不能鉴定一些产NDM酶的CRE；但由于其广泛使用，此时仍是被认可的检测方法。可用于碳青霉烯酶检测的实验方法数量正在增加，医疗机构在使用其他检测方法时，应该检查其性能，以确保其具有合理的灵敏度和特异性。

上述表型定义缺乏对CP-CRE（产碳青霉烯酶的CRE）的特异性（即，不产碳青霉烯酶的CRE常常满足这个定义），特别是在CP-CRE比较罕见的地区。因此，为了指导防控工作，鼓励具有进行碳青霉烯类抗菌药物耐药机制测试能力的临床和公共卫生实验室检测碳青霉烯酶的存在。更为理想的是，美国实验室应测试KPC、NDM和OXA-48型碳青霉烯酶的存在。然而，如果CRE是从某些区域中分离出来，这些区域的CRE不是常规的产碳青霉烯酶菌，或是从具有相关危险因素患者中鉴定到的CRE（如，在美国以外的地方旅行，暴露于非KPC碳青霉烯酶），那么应考虑对这CRE进行其他碳青霉烯酶的检测。

据CHINET监测显示，中国耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌耐药菌株逐年显著增多，对亚胺培南的耐药率，从2005年的0.4%增至2014年的10.5%；对美罗培南的耐药率，从2005年的0.6%增至2014年的13.4%；形势极为严峻。在中国的一些耐药数据，可参考下图：

美国CDC 描述的一例CRE的感染过程，

如下图所示：

医疗机构级别的防控策略：

以下简要介绍美国的医疗环境中推荐预防CRE传播的干预措施。列出的干预措施可能会根据该地区CRE的基本流行病学（包括区域流行率）、该区域发现的CRE耐药机制以及所涉及的医疗机构类型而有所不同。一般来说，标准的干预措施（如手部卫生，接触隔离），旨在防止多重耐药菌（MDROs）的传播，应用于大多数CRE（CP-CRE和非CP-CRE）。然而，对于有重要流行病学意义的CRE，包括所有CP-CRE（产碳青霉烯酶的CRE），医疗机构可选择应用更广泛的干预措施。特别是在疫情爆发期间，或尽管应用了基线预防措施，但病原体的潜在流行趋势仍然很高或增加时，一些非CP-CRE也可有针对性的采用更广泛的干预措施。在下一节中更完整地指出每种干预可能最有用的情况。有关MDRO预防的更深入审查，请参阅CDC HICPAC指南“医疗机构中多重耐药菌的管理，2006”（http://www.cdc. gov/hicpac/mdro/mdro_toc.html）。

如果无法进行碳青霉烯酶测试，医疗机构应考虑满足表型监测定义的任何CRE是CP-CRE，并采取如下所述的干预措施。但是，如果机构有关于其区域CRE的流行病学信息，可以选择根据这些数据来定制其干预范围。对于所有的MDRO控制，医疗机构应与国家和地方卫生部门一起合作，以最大限度地发挥区域干预措施的效果。

1.手卫生 

2.接触隔离

3.医务人员培训

4.设备的使用 

5.实验室通知

6.入院沟通/入院时鉴别CRE患者

7.抗菌药物管理

8.环境卫生

9.患者和工作人员分组管理

10.CRE患者的接触者筛查

11.主动监测

12.洗必泰擦浴